HPV陽(yáng)性的處理

1 高危型HPV陽(yáng)性，但是細(xì)胞學(xué)檢查陰性者

　　 HPV DNA的測(cè)定有兩種情況，一種是HPV的定性（即定型）檢查，告知感染了哪一種高危型HPV。 另一種是定量檢查，告知13種高危型HPV的感染程度，通常以一個(gè)數(shù)值表示，但是并不提示哪一種高危型感染。后一種測(cè)定現(xiàn)在通常是指HC2測(cè)定。北京協(xié)和醫(yī)院婦科孫曉光

　　對(duì)HPV定性檢查陽(yáng)性者， 我們建議做一次HPV的定量檢查（HC2），可以了解高危型病毒感染的程度， 以及治療后的變化。對(duì)于ＨＰＶ定量（ＨＣ２）發(fā)現(xiàn)有高危型陽(yáng)性者，我們建議做一次定性檢查，看看有沒(méi)有ＨＰＶ１６或者HPV18型感染。

　　細(xì)胞學(xué)檢查，目前**常用的是TCT，或LCT。巴氏涂片現(xiàn)在已經(jīng)少用了。對(duì)于巴氏涂片IIb以上者， 我們建議做一次TCT或LCT。

　　 對(duì)于單純HPV陽(yáng)性者，美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)NCCN2009年提出了處理原則：30歲以上者，可進(jìn)一步明確是哪一種高危型感染、可以直接行長(zhǎng)聚焦陰道鏡檢查?！CCN不推薦21歲以下者檢查HPV， 因?yàn)榇四挲g段的女性即使感染了ＨＰＶ，也多半會(huì)自行清除。

　　 根據(jù)美國(guó)ＡＳＣＣＰ于２０１２年發(fā)表的的指南，如果是ＨＰＶ１６或１８行感染，雖然細(xì)胞學(xué)陰性，也建議做陰道鏡，因?yàn)檫@兩個(gè)類型是高危型里面**危險(xiǎn)的。

治療ＨＰＶ感染經(jīng)常是很困難的。低危型ＨＰＶ通常引起生殖器疣，可以用激光和其他物理的辦法祛除。高危型者主要應(yīng)該排除可能的上皮內(nèi)細(xì)胞癌變（癌前病變）。

單純ＨＰＶ高危型陽(yáng)性者，可以進(jìn)行觀察（Watch and Wait）。某些藥物可能有助于促進(jìn)HPV清除，例如陰道用的干擾素、或者中藥例如保婦康栓。盡管這些藥物的有效性仍然需要臨床的進(jìn)一步驗(yàn)證。肌體自身清除ＨＰＶ的時(shí)間通常持續(xù)長(zhǎng)達(dá)８－１４個(gè)月。此期間病毒的清除率７０－８０％。　 ＨＰＶ感染者在觀察或保守治療期間，應(yīng)該用避孕套，防止交叉感染或再感染。同時(shí)應(yīng)該調(diào)整自身免疫力，包括鍛煉、營(yíng)養(yǎng)、生活規(guī)律、調(diào)整心態(tài)、減輕精神壓力和負(fù)擔(dān)、健康衛(wèi)生的性生活。

　對(duì)于年齡較大， 例如大于30歲，且打算短期內(nèi)生育者， 不建議長(zhǎng)期觀察， 而是應(yīng)當(dāng)采取比較積極的治療。

　　 單純高危型ＨＰＶ感染者宜每半年查一次ＴＣＴ或ＬＣＴ。如果發(fā)現(xiàn)不正常的ＴＣＴ結(jié)果，應(yīng)該做陰道鏡及宮頸多點(diǎn)活檢。

２高危型HPV感染伴有上皮內(nèi)病變者

　　針對(duì)HPV的有效治療方法幾乎沒(méi)有。但是HPV病毒易于停留在有病變的宮頸區(qū)域內(nèi)。去除病變則HPV可能隨之而去，即所謂“治病即治毒”。但是HPV也可能停留或整合在沒(méi)有癌前病變的細(xì)胞內(nèi)，比如在陰道的鱗狀上皮或?qū)m頸柱狀上皮內(nèi)。所以雖然去除了宮頸病變，也不能保證HPV徹底去除。

　　對(duì)于有宮頸糜爛的ＨＰＶ感染者，雖然TCT正常，如果能以物理療法去除病變， 則HPV也可能隨之清除。

　　對(duì)于CIN I 合并HPV感染者，如果陰道鏡是滿意的，也即宮頸病變區(qū)在宮頸表面者，可能通過(guò)物理治療使HPV清除。如果陰道鏡不滿意，也即病變?cè)陬i管之內(nèi)， 則物理治療不甚理想。

　　對(duì)于CIN II 及HPV感染者， LEEP（宮頸環(huán)形電切術(shù)）是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

　　對(duì)于CIN III合并HPV感染者， 錐切之后HPV常常明顯下降。

　　　**的治療是預(yù)防。目前美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了兩種HPV疫苗，一種是葛蘭素史克公司的產(chǎn)品Cervarix，針對(duì)HPV16、18型進(jìn)行預(yù)防。另一種是默沙東的產(chǎn)品Gardasil， 是針對(duì)HPV6、11、16、18型的四價(jià)疫苗。這些疫苗通常半年內(nèi)分3次注射，用于9-26歲的未感染者。三針總的價(jià)格2000-2700美元。目前疫苗并沒(méi)有在我國(guó)正式應(yīng)用。

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孫曉光 2011-3-27初稿　　２０１４－４－７修改