關于2013 年調整市區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關政策的通知市區(qū)各委、辦、局，各直屬單位，各醫(yī)保定點醫(yī)療機構：為了提高醫(yī)療保障水平，加強醫(yī)療保險管理，經市政府同意，現就2013 年調整市區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關政策通知如下：一、職工基本醫(yī)療保險（一）調整有關門診特殊病種治療待遇。1、將惡性腫瘤門診化療的用藥范圍由93 種擴大至《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的150 種抗腫瘤藥物（西藥編號551~656、中成藥編號900~943）和12 種其他輔助用藥（西藥編號962~971、1267~1268）。患有惡性腫瘤參保人員需在門診化療的（含抗激素治療，下同），應按規(guī)定到社保中心登記并在市區(qū)約定一家進行化療的醫(yī)院后（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心），在門診化療期間發(fā)生的上述藥品費用及檢查、注射、留察床位費用，在一個療程限額之內的（抗激素治療限定西藥編號634~643 的激素類藥，一年為一個療程，終身不超過五個療程），按門診特殊病種治療規(guī)定的醫(yī)療費用基金支付部分，不再個人墊付報銷，直接由社保經辦機構按規(guī)定與醫(yī)療機構結算；超過療程限額的由個人負擔。一個療程限額暫定為8000 元（不含自費、自理費用）。2、將血友病按規(guī)定門診特殊病種治療支付的費用限額，由原每年8000 元提高至30000 元。（二）提高和調整約定社區(qū)門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇和轉診結算辦法。1、參保人員約定社區(qū)的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金**支付限額，由原在職4500 元、退休5500 元，分別提高至5000 元和6000元。2、門診約定社區(qū)的參保人員按規(guī)定轉診到非約定醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，每次轉診費用由約定社區(qū)醫(yī)療機構根據病情，確定限額（不含自費、自理費用），在限額以內發(fā)生的醫(yī)療費用基金支付部分，不再個人墊付報銷，直接由社保經辦機構按規(guī)定與轉入的醫(yī)療機構結算，并納入約定社區(qū)醫(yī)療機構考核總額；超過限額的費用原則上由個人負擔。二、居民基本醫(yī)療保險（一）提高居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用限額。參保居民住院醫(yī)療（含門診特殊病種治療）每年可由基金按比例支付的醫(yī)療費用**限額，由原17萬元提高至20萬元，參保連續(xù)繳費滿5年及以上的，在此基礎上增加5萬元。（二）調整居民醫(yī)保轉診醫(yī)療費用結算辦法和待遇。參保居民按規(guī)定轉診至非約定醫(yī)療機構門診或住院的，每次轉診費用由約定社區(qū)醫(yī)療機構根據病情，確定限額（不含自費、自理費用，二、三級醫(yī)療機構住院費用限額由市衛(wèi)生局和社保中心聯合制訂參考標準），在限額以內發(fā)生的醫(yī)療費用基金支付部分，由社保經辦機構按規(guī)定與轉入的醫(yī)療機構結算，并納入約定社區(qū)醫(yī)療機構考核總額（包括限額內的個人負擔部分）；超過限額的費用原則上由個人負擔。未辦理轉診手續(xù)的，在參照轉診的同類人員限額內，按規(guī)定報銷。社區(qū)醫(yī)療機構原則上應按不同級別的醫(yī)療機構逐級轉診，一般應首先在二級醫(yī)療機構診治，復雜疑難病例轉診到三級醫(yī)療機構。市內二級醫(yī)療機構基金支付比例由原65%提高至75%。（三）參保居民腎功能衰竭在門診血透（濾過）、腹透治療，應在市區(qū)約定一家定點醫(yī)療機構，按規(guī)定醫(yī)療費用基金支付部分，不再個人墊付報銷，直接由社保經辦機構與血（腹）透醫(yī)療機構按職工醫(yī)保“人頭費”辦法結算。（四）將參保居民產前檢查的費用納入居民住院醫(yī)療費用支付范圍，其限額為600 元，與住院分娩的醫(yī)療費用一并結算報銷。三、本通知除第二條（二）的規(guī)定從2013 年4 月起執(zhí)行外，其余規(guī)定均從2013 年1 月1 日起執(zhí)行，其中醫(yī)療費用原由個人墊付報銷的，在2013 年7 月1 日前仍按原辦法結算。以前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。
