天津市南開醫(yī)院關于實施基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險有關問題的通知各區(qū)、縣人力社保局，市社保中心，各有關單位:為做好基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險（以下簡稱：意外傷害險）工作，根據(jù)市人力社保局、市財政局、市衛(wèi)生局《關于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險暫行規(guī)定的通知》（津人社局發(fā)〔2011〕27號）（以下簡稱《規(guī)定》），現(xiàn)就有關問題通知如下： 一、《規(guī)定》第二條中的“參保人”是指參加本市基本醫(yī)療保險并享受待遇的人員。參保人自享受基本醫(yī)療保險待遇之日，納入?yún)⒈Ｋ鶎倌甓纫馔鈧﹄U給付范圍。二、參保人于2011年5月3日前發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用，已由基本醫(yī)療保險支付的，不再由意外傷害險給付；已聯(lián)網(wǎng)上傳或全額墊付申報待結算的，繼續(xù)按照基本醫(yī)療保險規(guī)定程序和標準支付，不再由意外傷害險給付。參保人于2011年1月1日前發(fā)生的意外傷害，其后續(xù)治療醫(yī)療費用，意外傷害險不予給付，仍由社保經(jīng)辦機構按照規(guī)定的程序和標準由基本醫(yī)療保險支付。三、參保人意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，超過意外傷害險資金給付標準部分，受托保險公司按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的標準代為支付，再與社保經(jīng)辦機構結算。該部分費用納入?yún)⒈Ｈ水斈甓冉y(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療救助**支付限額，不設起付標準。社保經(jīng)辦機構應當將醫(yī)療費用的審核標準和規(guī)范對受托保險公司進行培訓和指導，并對受托保險公司代支費用進行復核。經(jīng)復核不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，社保經(jīng)辦機構不予結算。對不予結算的費用，社保經(jīng)辦機構應書面告知受托保險公司，并注明費用明細和不予結算的原因。對受托保險公司受理給付的案件，社保經(jīng)辦機構不再對保險責任進行復核。四、符合大額醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象醫(yī)療補助、1-6級傷殘軍人醫(yī)療補助、非典后遺癥醫(yī)療補助范圍的參保人，應由基本醫(yī)療保險基金支付的意外傷害住院醫(yī)療費用，仍按照救助補助待遇標準支付。上述人員身份的確定以參保人意外傷害發(fā)生之日為準。五、經(jīng)有關部門認定由第三人承擔部分責任的，應由參保人個人承擔部分的醫(yī)療費用由意外傷害險給付。應由第三人承擔的醫(yī)療費用，且無法確定第三人或第三人不支付的，受托保險公司根據(jù)參保人先行支付申請，由意外傷害險先行給付，其中應由基本醫(yī)療保險基金先行支付部分，與社保經(jīng)辦機構結算。對不符合先行支付條件的，受托保險公司應在5個工作內(nèi)書面告知參保人，并說明不予先行支付的原因。參保人因第三人原因?qū)е乱馔鈧麣埢蛏砉实模梢馔鈧﹄U承擔一次性意外傷殘給付或意外死亡給付。六、意外傷害險先行支付第三人應承擔部分醫(yī)療費的，由受托保險公司負責向第三人追償。追償所得資金，首先用于償還意外傷害險資金先行給付部分；剩余資金用于退還基本醫(yī)療保險基金先行支付部分，并納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，相應核減基本醫(yī)療保險基金先行支付及參保人該年度統(tǒng)籌基金支付金額。七、參保人因突發(fā)疾病造成身體傷害的，意外傷害醫(yī)療費用由意外傷害險給付，疾病醫(yī)療費用按照基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。參保人因突發(fā)疾病遭受身體傷害，經(jīng)診斷為癲癇發(fā)作、精神病發(fā)作、病理性骨折或腦卒中的，發(fā)生醫(yī)療費用全部由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。八、參保人同時申報意外傷害和疾病醫(yī)療費用的，受托保險公司在給付意外傷害醫(yī)療費用后，出具《天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險醫(yī)療費不支付明細單》，連同票據(jù)（社保報核聯(lián)）原件直接報送社保經(jīng)辦機構。疾病醫(yī)療費用部分，由社保經(jīng)辦機構按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定審核支付。九、參保人中斷享受基本醫(yī)療保險待遇期間發(fā)生意外傷害的，由意外傷害險資金按規(guī)定標準承擔當年度意外傷害醫(yī)療費給付、意外傷殘給付和意外死亡給付。十、參保人申報意外傷害住院醫(yī)療費時，僅能提供本市醫(yī)保專用票據(jù)藍聯(lián)（社保報核聯(lián)）的，各服務網(wǎng)點應當受理，受托保險公司留存票據(jù)復印件。參保人票據(jù)丟失或不能提供票據(jù)藍聯(lián)（社保報核聯(lián)）的，按照基本醫(yī)療保險票據(jù)丟失管理有關規(guī)定辦理。十一、受托保險公司與社保經(jīng)辦機構因費用結算發(fā)生爭議的，可以提請市基本醫(yī)療保險結算爭議調(diào)處機構調(diào)處。十二、本通知自2012年1月1日起施行，2017年12月31 日廢止。二Ｏ一二年一月十二日
