南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策發(fā)布者：gengxin 發(fā)表時(shí)間：2013-10-18 17:17:25 1、門診統(tǒng)籌的具體待遇？ 答：門診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和**支付限額。參保人員在門診使用乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)先按規(guī)定比例自付，再按下列規(guī)定享受相關(guān)待遇。 在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、**支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下表： 單位：元人員類型 起付標(biāo)準(zhǔn) 支付比例 **補(bǔ)助限額社區(qū) 非社區(qū)在職 1500 60% 50% 1500退休 1200 60% 50% 2000建國(guó)前參加革命工作老工人 200 90% 80% 3000 2、門診統(tǒng)籌就診流程是什么？ 參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行首診。?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)診醫(yī)院名單見下表），急診、搶救不受此限制。序號(hào) 醫(yī)療名單 醫(yī)療等級(jí)1 江蘇省人民醫(yī)院 三2 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 三3 南京市鼓樓醫(yī)院 三4 南京市**醫(yī)院 三5 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 三6 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 三7 中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院 三8 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院 三9 中國(guó)人民解放軍第四五四醫(yī)院 三10 江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院 三11 江蘇省中醫(yī)院 三12 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 三13 江蘇省第二中醫(yī)院 三14 南京市中醫(yī)院 三15 南京同仁醫(yī)院 參照三級(jí)16 南京明基醫(yī)院 參照三級(jí) 3、長(zhǎng)期駐外及異地安置人員門診費(fèi)用如何報(bào)銷？ 長(zhǎng)期駐外及異地安置人員須在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)、低于**支付限額的，本人提供門診醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件和雙處方底聯(lián)及各項(xiàng)檢查報(bào)告單，由市醫(yī)保中心按零星報(bào)銷處理，基金支付比例統(tǒng)一為50%。低于起付標(biāo)準(zhǔn)的或高于**支付限額的，由本人承擔(dān)，不作零星報(bào)銷處理。 在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，費(fèi)用不予以處理。 門診精神病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行費(fèi)用包干，不在門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍內(nèi)。 4、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何管理？ （1）、參保人員有下列行為之一，市醫(yī)保中心中止其職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付： ①、將本人《社會(huì)保障卡》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或冒名就診的； ②、偽造、涂改處方及費(fèi)用單據(jù)等憑證的； ③、提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷等資料騙取基金的。 （2）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一，由市醫(yī)保中心追回違反規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格： ①、診治時(shí)未認(rèn)真校驗(yàn)《社會(huì)保障卡》，將非參保對(duì)象本人的醫(yī)療費(fèi)用和非基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的費(fèi)用列入支付范圍的； ②、不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目的。 5、門診統(tǒng)籌與其他門診待遇的銜接 參保人員享受門診統(tǒng)籌待遇的同時(shí)，保留其他門診待遇（含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目、門診精神病、門診艾滋病、慢性丙型肝炎門診干擾素α治療等）。 參保人員如同時(shí)享受門診慢性病待遇，仍需支付門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)。 6、參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到多少？ 降低參保人員首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，即三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由1000元、650元、400元分別下調(diào)為900元、500元、300元。 7、建國(guó)前參加革命工作老工人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇如何提高？ 建國(guó)前參加革命工作老工人門診慢性病待遇：起付標(biāo)準(zhǔn)由300元下調(diào)為200元；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例由95%調(diào)整為98%；非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例由85%調(diào)整為90%；**補(bǔ)助限額，Ⅰ類病種由3500元調(diào)整為4000元；Ⅱ類病種由5500元調(diào)整為6000元；Ⅲ類病種補(bǔ)助限額不變。 住院待遇：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人支付1.2%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人支付0.8%；在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人支付0.6%。
