醫(yī)保政策指引一、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人范圍我市職工、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)金人員、本市靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民都屬于醫(yī)保參保對(duì)象。2009年9月1日起，大中專院校（含中等職業(yè)教育院校）在校學(xué)生也納入醫(yī)保參保范圍。二、繳費(fèi)規(guī)定以上年度全市職工月平均工資的3%按月繳納，各類參保人的繳費(fèi)比例及財(cái)政補(bǔ)貼如下參保人類別待遇形式繳費(fèi)費(fèi)率單位繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)職工住院2.0%3.0%門診0.3%0.5%0.2%靈活就業(yè)人員住院2.0%3.0%門診0.8%0.2%城鄉(xiāng)居民大中專學(xué)生住院1.0%1.0%3.0%三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受條件和標(biāo)準(zhǔn)參保人從連續(xù)參保并足額繳費(fèi)后第三個(gè)月起，可按規(guī)定享受住院、特定門診及門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2009年1月1日起，連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿2年的參保人，符合我市計(jì)劃生育部門管理要求并接受有關(guān)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的生育醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定享受生育醫(yī)療待遇。（一）住院待遇：參保人因疾病住院，可按規(guī)定享受住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。住院醫(yī)保待遇的計(jì)算：報(bào)銷金額＝（住院醫(yī)療費(fèi)用－自費(fèi)項(xiàng)目－起付標(biāo)準(zhǔn)）×統(tǒng)籌基金支付比例1、住院基本醫(yī)療費(fèi)：指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等各項(xiàng)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用。2、起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)醫(yī)院的級(jí)別來(lái)確定。住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)3、**支付限額：根據(jù)連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間的長(zhǎng)短，在一個(gè)社保年度內(nèi)，參保人可累計(jì)享受的住院基本醫(yī)療待遇、特定門診待遇及生育醫(yī)療待遇社保**支付金額。如下表所示：連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間統(tǒng)籌基金支付限額備注不足2個(gè)月0元應(yīng)參保而未參?；騾⒈：筮B續(xù)中斷繳費(fèi)三個(gè)月（含三個(gè)月）以上的人員，在辦理參 保繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，從應(yīng)參?；蛑袛嗬U費(fèi)之月起計(jì)征醫(yī)保費(fèi)并按有關(guān)規(guī)定收取滯納金，其醫(yī)保待遇從辦理參保手續(xù)并繳費(fèi)手續(xù)之月起按新參保人計(jì)算，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金不予核付。滿2個(gè)月不足6個(gè)月10000元滿6個(gè)月不足1年20000元滿1年不足2年50000元滿2年不足3年100000元3年以上200000元注意事項(xiàng)社保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)支付給參保人的住院基本醫(yī)療待遇、特定門診待遇及生育醫(yī)療待遇不超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度**支付限額。4、統(tǒng)籌基金支付比例（1）基本支付比例統(tǒng)籌基金支付比例住院基本醫(yī)療費(fèi)一級(jí)及二級(jí)醫(yī)院市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院市外三級(jí)醫(yī)院在職退休在職退休在職退休起付標(biāo)準(zhǔn)以上5萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)以下部分90%95%85%90%80%85%超過(guò)5萬(wàn)元、不足或等于10萬(wàn)元的70%75%65%70%60%65%1 0萬(wàn)元以上1 5萬(wàn)元以下部分50%55%45%50%40%45%超過(guò)1 5萬(wàn)元不足或等于20萬(wàn)元40%45%35%40%30%35%（二）特定門診待遇參保人患特定門診病種目錄范圍內(nèi)的疾病，經(jīng)批復(fù)為特定門診的，可按規(guī)定享受相應(yīng)的特定門診待遇。（詳見(jiàn)特定門診指引）（三）門診待遇參保人在指定門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)的，可按規(guī)定享受門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。1、門診基本醫(yī)療費(fèi)：指符合門診就醫(yī)管理、社區(qū)門診用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。（詳見(jiàn)門診指引）（四）生育醫(yī)療待遇1、剖宮產(chǎn)一次性計(jì)發(fā)3500元，經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計(jì)發(fā)2000元。2、生育津貼待遇：參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保繳費(fèi)滿2年并且參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月的參保人，符合領(lǐng)取生育醫(yī)療待遇條件，可按規(guī)定申領(lǐng)生育津貼，其中女職工剖宮產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)道分娩津貼1500元、女職工獨(dú)生子女津貼800元，男職工（已領(lǐng)取《獨(dú)生子女津貼》的）假期工資津貼280元。四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受的特殊規(guī)定1、有下列情況之一的，不得享受醫(yī)保待遇1因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無(wú)證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的；2屬于生育（符合申領(lǐng)生育醫(yī)療待遇及屬于生育引起疾病的除外）、工傷、交通、醫(yī)療事故的；3施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M(jìn)行非生理功能需要矯正治療的；4屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)的；5出國(guó)及赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間因病就醫(yī)的；6超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；7按照國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。2、參保人有下列就醫(yī)就診行為之一的，不得享受醫(yī)保待遇1不能出示有效身份證明材料就醫(yī)；2將自己的社?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關(guān)資料；3病情未達(dá)住院指征，參保人要求住院；4因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求而發(fā)生的區(qū)療費(fèi)用；5自行到指定門診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)（不包括符合規(guī)定的門診搶救及急診）。五、綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)（一）按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人必須同時(shí)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：說(shuō)明：上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，個(gè)人以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)。（二）綜合險(xiǎn)參保人除享受上述各項(xiàng)待遇外還可享受以下待遇1、個(gè)人帳戶待遇個(gè)人帳戶用于支付參保人門診及符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)，超支不補(bǔ)。參保人憑“社?？ā痹诙c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥可劃卡消費(fèi)。 參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按職工年齡劃入個(gè)人帳戶：45周歲以下，按本人繳費(fèi)工資2%劃入；45周歲以上（含45周歲），按本人繳費(fèi)工資2.3%劃入；退休人員按本單位職工平均工資的4.5%劃入。2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)滿6個(gè)月起，符合有關(guān)規(guī)定的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例給予補(bǔ)助：（1）社保報(bào)銷金額超過(guò)5萬(wàn)元、不足或等于10萬(wàn)元的部分，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助20%；超過(guò)10萬(wàn)元、不足或等于15萬(wàn)元的部分，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助30%； （2） 超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度**支付限額不足或等于10萬(wàn)元部分的基本醫(yī)療費(fèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助85%；超過(guò)10萬(wàn)元以上部分，補(bǔ)助70%。六、申領(lǐng)生育醫(yī)療待遇參保人因生育住院，符合條件的可以在生育后兩個(gè)月內(nèi)到各鎮(zhèn)（街）社會(huì)保障分局申領(lǐng)相關(guān)待遇。1、應(yīng)符合以下條件（生育時(shí)間以《出生醫(yī)學(xué)證明》的出生時(shí)間為準(zhǔn)）：1符合國(guó)家、省等計(jì)劃生育及社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定；2按照我市計(jì)劃生育管理要求，生育前已按規(guī)定在我市計(jì)劃生育管理部門登記并接受有關(guān)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)；3生育時(shí)連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿2年以上。2、參保人生育出院后兩個(gè)月內(nèi)持以下資料到各鎮(zhèn)（街）社會(huì)保障分局辦理待遇申領(lǐng)手續(xù)：1診斷證明原件；2醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）原件；3《廣東省計(jì)劃生育服務(wù)證》或符合計(jì)劃生育政策的證明材料原件及復(fù)印件，如《準(zhǔn)生證>等；4《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件；5《流動(dòng)人口婚育證明》原件及復(fù)印件（本省戶籍的參保人不需提供此項(xiàng)）；6本人銀行存折原件及復(fù)印件（綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人和本市戶籍城鄉(xiāng)居民參保人不需提供此項(xiàng)）。7社會(huì)保險(xiǎn)卡原件及復(fù)印件；8本人身份證原件及復(fù)印件。注意事項(xiàng)：為確保順利申領(lǐng)生育醫(yī)療待遇，參保人生育前請(qǐng)務(wù)必按計(jì)生管理要求辦理計(jì)生登記等事項(xiàng)，詳情請(qǐng)咨詢各鎮(zhèn)（街）計(jì)生部門。七、申領(lǐng)生育醫(yī)療待遇的條件及申請(qǐng)辦法1、符合申領(lǐng)生育醫(yī)療待遇條件的參保人，同時(shí)符合參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月以上的，可按規(guī)定申領(lǐng)女職工剖宮產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)道分娩津貼，已按規(guī)定到計(jì)生部門辦理了《獨(dú)生子女優(yōu)待證》的，還可申領(lǐng)女職工獨(dú)生子女津貼或男職工假期工資津貼。2、申領(lǐng)生育津貼待遇的手續(xù)及須提供資料與上述申領(lǐng)生育醫(yī)療待遇的規(guī)定相同，申領(lǐng)女職工獨(dú)生子女津貼或男職工假期工資津貼的還應(yīng)提供獨(dú)生子女優(yōu)待證原件及復(fù)印件。3、參保人每次送報(bào)的醫(yī)療待遇申請(qǐng)，資料齊備、準(zhǔn)確且符合規(guī)定的，從送報(bào)之日起25個(gè)工作曰后通過(guò)相應(yīng)的銀行發(fā)放相關(guān)款項(xiàng)；情況特殊的，視具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)。八、按規(guī)定辦理待遇申領(lǐng)后，如何領(lǐng)取待遇金額到帳后，參保人只需憑社會(huì)保險(xiǎn)卡、身份證等有效證件到銀行領(lǐng)?。?、持社會(huì)保險(xiǎn)金卡的參保人，憑金卡（或?qū)?yīng)存折）到廣東發(fā)展銀行任一網(wǎng)點(diǎn)均可支取，如未修改初始密碼的，須按銀行規(guī)定修改初始密碼后才能支??；2、持社會(huì)保險(xiǎn)銀卡的參保人，憑本人有效身份證明材料、報(bào)銷所提供的銀行存折到相應(yīng)銀行支?。?、城鄉(xiāng)居民，憑社?？ǎɑ?qū)?yīng)存折）到東莞銀行任一網(wǎng)點(diǎn)支取。
