常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法 **條 為完善本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險制度，提高職工醫(yī)保待遇水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中共江蘇省委江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（蘇發(fā)〔2009〕7號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。 第二條本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，適用本辦法。 本辦法所稱職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”），是指對參加職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱“參保人員”），在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的達到一定起付標準、符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用（含院前急救醫(yī)療費用，下同），由職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┙o予補貼的制度?！ 〉谌龡l普通門診統(tǒng)籌遵循以下原則： ?。ㄒ唬┑退狡鸩?，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔； ?。ǘ┮陨鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)為普通門診統(tǒng)籌服務(wù)主體，積極引導(dǎo)參保人員就近就醫(yī)，促進醫(yī)療資源進一步合理配置； （三）妥善處理好普通門診、門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目等各項門診統(tǒng)籌待遇的關(guān)系； ?。ㄋ模┒嗲阑I集資金，擴大基金調(diào)劑使用范圍，提高醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰??！ 〉谒臈l納入普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用應(yīng)當符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險用藥和診療服務(wù)項目范圍，不包括參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用： ?。ㄒ唬┽t(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務(wù)項目費用； ?。ǘ┦褂冕t(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和診療服務(wù)項目，應(yīng)當由個人按比例先行負擔的費用； ?。ㄈ┮呀?jīng)享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用； ?。ㄋ模┎环匣踞t(yī)療保險規(guī)定的其他費用?！ 〉谖鍡l普通門診統(tǒng)籌所需資金實行年度預(yù)算管理。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⒈Ｈ藛T普通門診醫(yī)療費用實際發(fā)生狀況等因素，每年安排預(yù)算資金總額，資金來源目前主要從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金中籌集。同時，積極探索拓展職工醫(yī)保個人賬戶功能，提高個人賬戶資金使用效率?！ 〉诹鶙l 普通門診統(tǒng)籌實行首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員應(yīng)當在規(guī)定的首診醫(yī)療機構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負責將其轉(zhuǎn)診到市內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)；需要市外轉(zhuǎn)診的，參照市外轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！ ⒈Ｈ藛T未經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，不納入普通門診統(tǒng)籌范圍；參保人員急診搶救、在市區(qū)指定專科醫(yī)療機構(gòu)中指定?？崎T診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制?！ 〉谄邨l首診醫(yī)療機構(gòu)原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)中確定,市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)在二、三級醫(yī)療機構(gòu)中確定。首診、市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)和指定?？崎T診類別具體名錄由人力資源社會保障部門會同相關(guān)部門確定后向社會公布，并可根據(jù)實際情況予以調(diào)整。 積極探索建立全科醫(yī)生制度，通過基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)生與參保人員建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，落實和完善首診、轉(zhuǎn)診制?！ 〉诎藯l普通門診統(tǒng)籌設(shè)立起付標準、**限額和補貼比例。起付標準統(tǒng)一為每年度1500元，**限額分別為：在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、建國前參加革命工作的老工人5500元。對超過起付標準但在**限額以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，其中，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)保基金補貼70%，在二、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a貼50%?！ ⒈Ｈ藛T急診搶救或在市區(qū)指定專科醫(yī)療機構(gòu)中指定?？崎T診就醫(yī)的，按前款規(guī)定標準確定醫(yī)保基金補貼比例；參保人員市外轉(zhuǎn)診的，醫(yī)?；鹧a貼比例在前款規(guī)定標準的基礎(chǔ)上降低10%。異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹧a貼比例與市內(nèi)就醫(yī)相應(yīng)標準相同。 普通門診統(tǒng)籌的起付標準、**限額和補貼比例，可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和醫(yī)保基金支付能力等因素適時調(diào)整，具體調(diào)整辦法由市人力資源社會保障部門會同財政等部門提出，報市人民政府批準后實施?！ 〉诰艞l參保人員發(fā)生的可由醫(yī)保基金補貼的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)當由個人承擔部分，由參保人員醫(yī)保個人帳戶或現(xiàn)金直接支付。 參保人員因院前急救、在非首診或轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)急診搶救、市外轉(zhuǎn)診以及異地就醫(yī)發(fā)生可由醫(yī)?；鹧a貼的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以報銷?！ 〉谑畻l在實行年度預(yù)算總額管理的基礎(chǔ)上,探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，推行普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用按人頭付費、總額預(yù)付等結(jié)算方式，具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政、衛(wèi)生等部門另行制定?！ 〉谑粭l定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵循首診、轉(zhuǎn)診制和因病施治原則，合理診療、合理用藥、合理收費，認真記錄參保人員病歷，控制醫(yī)保范圍外費用所占比重，確保參保人員醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳及時、準確和規(guī)范?！ 〉谑l 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當通過實時監(jiān)控、實地稽查等方式，做好普通門診用藥、檢查、治療發(fā)生醫(yī)療費用的審核工作，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員普通門診醫(yī)療費用的監(jiān)管?！ 〉谑龡l參保人員普通門診就醫(yī)次數(shù)或發(fā)生的醫(yī)療費用明顯違反臨床醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律，有初步證據(jù)證明其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，人力資源社會保障部門可臨時將其普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實時結(jié)付改為憑發(fā)票報銷，但應(yīng)當依法立案調(diào)查，并于立案之日起60個工作日內(nèi)完成調(diào)查；對情況復(fù)雜的，經(jīng)人力資源社會保障部門負責人批準，可延長30個工作日。經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應(yīng)當即時恢復(fù)實時結(jié)付?！ 〉谑臈l定點醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌基金支出的，由人力資源社會保障部門責令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議追究其責任，情節(jié)嚴重的，可以解除醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌待遇的，由人力資源社會保障部門責令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款?！ 〉谑鍡l享受公務(wù)員醫(yī)療補助待遇的參保人員，其普通門診統(tǒng)籌待遇由市人力資源社會保障部門會同市財政部門另行制定?！ 〉谑鶙l本辦法所稱門診大病包括尿毒癥、器官移植后、惡性腫瘤放化療期、血友病、再生障礙性貧血；門診慢性病種包括惡性腫瘤、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、糖尿病、慢性肝炎（中、重度）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥；門診特定病種包括重癥精神病、白內(nèi)障、丙型肝炎；門診特定診療項目包括體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經(jīng)血管介入治療、X線計算機體層（CT）掃描、磁共振掃描（MRI）、單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）、彩色多普勒超聲檢查。門診大病、門診慢性病種、門診特定病種和門診特定診療項目的具體范圍，市人力資源社會保障部門可根據(jù)實際情況予以調(diào)整并向社會公布?！ 〉谑邨l本辦法自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止合并為一個普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算年度。我市以前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
