一、報(bào)銷范圍：參保人員在境內(nèi)發(fā)生的，非應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支付以及非應(yīng)當(dāng)由第三人或公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院和門診醫(yī)療費(fèi)用。二、門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn): 參保人員在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道衛(wèi)生院、實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室，下同)的即時(shí)結(jié)報(bào)30%，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)報(bào)10%；其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和縣級(jí)公立醫(yī)院就醫(yī)時(shí)的一般診療費(fèi)即時(shí)結(jié)報(bào)70%，在市級(jí)公立醫(yī)院就醫(yī)普通門診診查費(fèi)即時(shí)結(jié)報(bào)70%，專家門診診查費(fèi)按普通門診診查實(shí)際報(bào)銷金額的標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)結(jié)報(bào)。一個(gè)結(jié)算年度門診醫(yī)療待遇**支付限額500元。三、住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 400元、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、三級(jí)醫(yī)院 1000元的標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人負(fù)擔(dān)（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)）；起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)按所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的**別計(jì)算；住院醫(yī)療待遇**支付限額為10萬(wàn)元。新生兒由監(jiān)護(hù)人在出生之日起30天內(nèi)入戶并全額繳納當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人繳費(fèi)，從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；當(dāng)年部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)（退伍）人員在轉(zhuǎn)業(yè)（退伍）后的30天內(nèi)全額繳納當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人繳費(fèi)，從轉(zhuǎn)業(yè)（退伍）之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；婚嫁人員，原戶籍地未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，自婚姻登記之日起30天內(nèi)辦理參保并全額繳納當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人繳費(fèi)，從婚姻登記之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。上述人員未在前述規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保的，從參保繳費(fèi)的次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。四、特殊病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：特殊病種（惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、 器官功能衰竭癥、腦血管意外、高血壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、血友病、重性精神障礙性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺結(jié)核、兒童孤獨(dú)癥、完全性生長(zhǎng)激素缺乏癥）門診醫(yī)療費(fèi)用納入住院費(fèi)用管理。起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。參保人員住院和特殊病種門診共用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和**支付限額。五、異地就醫(yī)和報(bào)銷規(guī)定：參保人員因病情需要在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括特殊病種門診）治療的，應(yīng)當(dāng)先由個(gè)人自理規(guī)定的比例后，再按在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。具體比例為：區(qū)外市內(nèi)的10%；市外省內(nèi)的15%；省外境內(nèi)的25%。參保人員因病情需要，在區(qū)外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括特殊病種門診）產(chǎn)生的未經(jīng)刷卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)待遇支付。次年6月30日后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理上年度醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷申請(qǐng)。六、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：參保人員住院和特殊病種門診年度符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)統(tǒng)籌基金**支付限額以上部分，由城鄉(xiāng)居民高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按70%的比例支付，年度**支付限額為5萬(wàn)元。七、大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，其個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)2萬(wàn)元的部分，由大病保險(xiǎn)基金按50%的比例予以支付，年度**支付限額為10萬(wàn)元。參保人員住院和特殊病種門診個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)的，在其結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)給予實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)；年度內(nèi)多次住院和特殊病種門診就醫(yī)的，其個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用累計(jì)計(jì)算。八、在冊(cè)學(xué)生、在園兒童因意外傷害附加保險(xiǎn)：在冊(cè)學(xué)生、在園兒童因意外傷害發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用的，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用50元以下個(gè)人自付，50元以上部分按實(shí)報(bào)銷，年度**支付2000元。在冊(cè)學(xué)生、在園兒童因意外或疾病導(dǎo)致殘疾的，根據(jù)殘疾等級(jí)給予一次性5000-20000元的補(bǔ)償，憑區(qū)級(jí)以上殘疾人聯(lián)合會(huì)頒發(fā)的殘疾證等材料辦理，四級(jí)殘疾的補(bǔ)償5000元，三級(jí)殘疾的補(bǔ)償10000元，二級(jí)殘疾的補(bǔ)償15000元，一級(jí)殘疾的補(bǔ)償20000元。在冊(cè)學(xué)生、在園兒童因意外或疾病導(dǎo)致死亡的，憑死亡證明及戶口注銷證明給予一次性20000元補(bǔ)償。九、目錄管理：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以及麗水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十、申報(bào)程序：參保人員持醫(yī)療卡、身份證明在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷。其他住院人員（包括長(zhǎng)期外出務(wù)工、經(jīng)商人員、外地定居、轉(zhuǎn)入省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人員），持醫(yī)療卡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效發(fā)票、出院記錄、住院醫(yī)療費(fèi)用匯總清單、銀行存折等材料到區(qū)社保中心按規(guī)定辦理申報(bào)。
