病案討論

病例一:

患者女，39歲，孕5產(chǎn)1，順產(chǎn)一胎，人工流產(chǎn)4次，宮外孕手術(shù)一次，因孕21周+，腹痛一周入院。末次月經(jīng)不祥，停經(jīng)后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿HCG證實(shí)懷孕后未再做過任何檢查，懷孕4個多月時開始感到胎動，孕期常感右上腹隱痛不適，未診治。住院前一周感胎動明顯減少，未診治。腹痛以右上腹痛為主，疼痛較劇烈，無陣發(fā)性下腹痛、無陰道出血、無發(fā)熱、惡性嘔吐等伴隨癥狀，大小便正常。入院前6天，曾在我市某三級甲等教學(xué)醫(yī)院住院三天，診斷為：1.婦科急腹癥；2.腸穿孔？3.貧血；4.急性胰腺炎？該院出院小結(jié)記錄：生命體征平穩(wěn)，腹膨隆，右上腹明顯，移動性濁音陽性，肝濁音屆存在，腸鳴音活躍，行腹腔穿刺抽出暗紅色不凝血。做B超：中孕，宮腔粘連？肝膽未見異常，腹腔大量積液，右腎中度積水，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張。腹部平片：腸管輕度脹氣。血常規(guī)：白細(xì)胞14.2*109，血紅蛋白75g/l(輸血800毫升后)，肝腎功能電解質(zhì)血淀粉酶正常。尿淀粉酶740u/l，血糖6.55mmu/l，DIC全套正常。給予抗炎，補(bǔ)液，輸血等對癥治療后腹痛緩解出院，出院時復(fù)查：白細(xì)胞9.2*109；血紅蛋白75g/l。出院醫(yī)囑：密切觀察病情，保胎治療。出院診斷：1.婦科急腹癥；2..腸穿孔3.？急性胃炎4.腹腔內(nèi)出血。湖北省婦幼保健院婦科郎雁

入院后我院B超提示：胎兒被宮腔內(nèi)一光帶局限在子宮右上方，光帶下方宮腔內(nèi)見大量液性暗區(qū)；**平段9.3厘米；近內(nèi)口處見3.3*1.4光帶回聲，可移動；光帶上方羊水4.2厘米，胎兒活動受限，胎盤在宮底右前壁，部分胎盤突出于正常子宮輪廓之外，該處子宮肌壁層次欠清，范圍約6.1*3.1彩色多普勒顯示該處無明顯肌層，近漿膜層血流消失。孕婦宮頸長2.7厘米，左側(cè)腹見前后徑2.5厘米，陶氏腔見3.8*4.2*1.2厘米液性暗區(qū)。提示：胎兒位置局限右側(cè)宮底部；孕婦右側(cè)宮底部回聲及血流改變（1.子宮破裂？2.胎盤部分剝離？）；宮頸口處回聲異常；右側(cè)腹及陶氏腔積液。

急診行剖腹探查手術(shù)。

討論內(nèi)容：診斷及鑒別診斷；處理方案。

病歷二：

患者，女，29歲,已婚。G0P0，因“自覺陰道脫出物10天”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，近1年余月經(jīng)量增多，經(jīng)期為7天，每次月經(jīng)需日用衛(wèi)生巾20多個，偶感痛經(jīng)。2010年3月因“月經(jīng)淋漓不盡5月”在外院行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤摘除術(shù)，術(shù)后陰道流血流液，2010年11月初出現(xiàn)陰道分泌物增多，異味，時有血性分泌物，小便時自覺陰道脫出物，平臥回縮。無腹痛，尿頻尿急，下腹墜脹及便秘。2011年1月以“子宮粘膜下肌瘤”收入。婦檢：陰道內(nèi)有一鴨蛋大小的腫物自宮頸口脫出，表面發(fā)黑，臭。子宮增大如鵝蛋大小，無壓痛，活動可。雙側(cè)附件未及異常。B超:子宮增大，切面形態(tài)飽滿，邊界清，肌層光點(diǎn)分布均勻。宮腔寬3.4cm,其內(nèi)回聲雜亂，未見明顯異常血流信號。宮頸管內(nèi)可見3.9x3.5cm的低回聲，邊界不清，似與宮底部右側(cè)相連，相連處右側(cè)壁可見4.5x4.7cm的低回聲，邊界不清，其內(nèi)回聲不均，周邊可見血流信號。雙側(cè)卵巢可顯示。陶氏腔內(nèi)未見液性暗區(qū)。腫瘤標(biāo)志物均無異常。入院后術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌，充分術(shù)前準(zhǔn)備后行腹腔鏡及宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)。腹腔鏡下見子宮寬大，右宮角向后方突起，壁間見5x4x4cm分葉狀肌瘤樣物，質(zhì)軟，灰白色，邊界不清。雙附件與子宮后壁及后腹膜腸管粘連，見黑褐色分泌物。與右側(cè)宮角突起處切開菲薄的子宮漿膜層，腫瘤如黃色魚肉狀，行快速病檢，回報子宮肌瘤見性索樣成分，經(jīng)與患者家屬溝通，因有生育要求，遂行腫瘤剝除術(shù)。陰道窺開見5x4x4cm粘膜下肌瘤嵌頓于宮頸口，表面腐爛，糟脆，褐色伴臭味。宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤蒂位于右側(cè)宮底，行電切術(shù)，術(shù)后再次宮腔鏡檢見宮腔正常。術(shù)后病檢示1.子宮性索樣腫瘤。2.（子宮粘膜下）平滑肌瘤伴退變梗死。術(shù)后1月患者月經(jīng)來潮，經(jīng)量正常，現(xiàn)患者在嚴(yán)密隨訪中。討論內(nèi)容：1.診斷及鑒別診斷（病理診斷）；2.后續(xù)處理。