毋庸置疑，在男性不育診治中引入顯微外科技術(shù)成為革命性的創(chuàng)舉，目前的焦點(diǎn)在于梗阻管腔的重建再通、曲張精索靜脈顯微切除術(shù)、顯微取精、顯微單精子卵泡注射等。男性不育的診治逐漸成為迅速發(fā)展的泌尿科亞專業(yè)，受到醫(yī)生和患者的廣泛關(guān)注。上海仁濟(jì)醫(yī)院生殖中心陳向鋒

1. 輸精管吻合術(shù)

目前，美國(guó)Cornell大學(xué)的微點(diǎn)多層吻合法較為成熟，利用微點(diǎn)標(biāo)記、精確定位、交叉布線、多層縫合的技巧，使此種方法區(qū)別于單純的顯微吻合技術(shù)，更加合理和有效，如果術(shù)中吻合口近端有液體溢出，再通率可以達(dá)到99.5%，而術(shù)后1年累計(jì)致孕率可以高達(dá)70%。此種方法的主要優(yōu)點(diǎn)是：縫合前精確標(biāo)記各層的出針點(diǎn)，將復(fù)雜的吻合過(guò)程分解為單一有序的縫合步驟，降低了操作難度；縫合前的微點(diǎn)標(biāo)記有效的解決了梗阻近端、遠(yuǎn)端管腔內(nèi)徑的差異（通常為2:1到3:1，甚至更高），降低了術(shù)后吻合口狹窄、滲漏、精液肉芽腫形成的發(fā)生率。

2. 輸精管附睪管吻合術(shù)

輸精管附睪管吻合術(shù)被譽(yù)為**具挑戰(zhàn)性的顯微吻合技術(shù)，操作者不僅要技術(shù)精湛，而且要拳不離手、曲不離口。對(duì)于輸精管結(jié)扎術(shù)后再通者，可以直接進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)術(shù)中梗阻近端液體的外觀以及顯微鏡下表現(xiàn)，選擇采用輸精管吻合術(shù)或是輸精管附睪管吻合術(shù)；對(duì)于生殖系炎癥或是醫(yī)源性因素引起的梗阻性無(wú)精子癥，重建手術(shù)前必須進(jìn)行睪丸活檢用以確證良好的生精功能，術(shù)中首先進(jìn)行陰囊探查，如果近端輸精管內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)精子，再選擇輸精管附睪管吻合術(shù)；對(duì)于輸精管先天缺如的患者，通常采取附睪取精用于輔助生殖。目前，經(jīng)典的輸精管附睪管吻合方式為端側(cè)套疊兩針法。Cornell**近的報(bào)道顯示其再通率可以達(dá)到90%以上。首先，在輸精管切面上標(biāo)記出4個(gè)微點(diǎn)；兩根平行分布的雙針縫線的一端分別貫穿縫入擴(kuò)張的附睪管，出針前縱行切開附睪管，確證有精子存在并吸取微量精子凍存后出針，雙針分別自輸精管腔內(nèi)穿出至事先標(biāo)記的微點(diǎn)；抽緊縫線，附睪管套疊至輸精管腔內(nèi)?？p合過(guò)程遵循通用的原則：粘膜對(duì)粘膜；無(wú)張力；保證血供；無(wú)損傷。

3. 顯微解剖性睪丸取精術(shù)

顯微解剖性睪丸取精術(shù)是常規(guī)睪丸取精術(shù)的進(jìn)一步完善，可以有效的采取生精小管內(nèi)的精子細(xì)胞用于ICSI。盡管此種取精術(shù)不是創(chuàng)傷**小的一種選擇，但是在采取**少量睪丸組織的前提下，此種技術(shù)可以確保**的精子獲取率和**小的睪丸功能副損傷。此種方法由Schlegel引入，是睪丸精子采集聯(lián)合ICSI治療非梗阻性無(wú)精子癥的有效方法。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在25倍放大的顯微鏡下，可以有效辨別出含有精子的生精小管，通常我們選取外觀飽滿、不透光、直徑大的生精小管。Schlegel報(bào)道顯示，順序性顯微解剖性睪丸取精術(shù)可以將精子獲取率由常規(guī)取精術(shù)的45%提高到63%，而精子獲取量也由64,000/720mg提高到160,000/9.4mg。如果事先進(jìn)行了睪丸穿刺活檢，我們可以根據(jù)其組織病理學(xué)表現(xiàn)判斷精子獲取率，我們的依據(jù)是穿刺活檢標(biāo)本的精子發(fā)育程度，而不是細(xì)胞組成成分。

4. 曲張精索靜脈切除術(shù)

曲張精索靜脈切除術(shù)是治療男性不育**常見的手術(shù)。與開放、腹腔鏡、經(jīng)皮穿刺等手術(shù)方式相比，顯微手術(shù)有其明顯的優(yōu)勢(shì)：準(zhǔn)確的鑒別和保護(hù)睪丸動(dòng)脈及其分支、提睪肌動(dòng)脈及其分支，術(shù)后睪丸萎縮、無(wú)精子癥發(fā)生率降低；術(shù)中暴露睪丸可以直觀的觀察包括精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈、提睪肌靜脈、輸精管靜脈、引帶靜脈等在內(nèi)的所有睪丸回流靜脈，進(jìn)而準(zhǔn)確鑒別和切斷精索內(nèi)靜脈以及睪丸引帶靜脈，有效防止曲張復(fù)發(fā)；另外，術(shù)中暴露睪丸有助于發(fā)現(xiàn)常被忽視的微小睪丸腫瘤和附睪管/輸精管梗阻；淋巴管誤扎減少，術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率降低。開放手術(shù)的倡導(dǎo)者認(rèn)為睪丸動(dòng)脈被誤扎后，還有輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈保證睪丸血供，足以避免睪丸萎縮，但是解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，精索靜脈高位結(jié)扎處的睪丸動(dòng)脈直徑比后兩者的直徑之和還要大，是真正意義上的睪丸供血?jiǎng)用}，被誤扎后的影響遠(yuǎn)大于顯微手術(shù)時(shí)可能發(fā)生的誤扎?？傮w而言，顯微手術(shù)安全可靠、并發(fā)癥較少，逐漸被人們接受和采用。