孫曉光于2011-10-27采集

甲減是反復(fù)流產(chǎn)的原因之一， 約占反復(fù)流產(chǎn)的10%。 是查因時(shí)容易忽略的問題。

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 甲減）

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 簡(jiǎn)稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。若功能減退始于胎兒或新生兒期，稱為克汀??；始于性發(fā)育前兒童稱幼年型甲減；始于成人稱成年型甲減。北京協(xié)和醫(yī)院婦科孫曉光
根據(jù)病變發(fā)生的部位分類：

①由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減稱為原發(fā)性甲減。占全部甲減的95%以上。原發(fā)性甲減的原因中自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢131I治療三大原因占90%以上；

②由于下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或者促甲狀腺激素（TSH）產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減稱為中樞性甲減。垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血是較常見原因；

③由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的綜合征稱為甲狀腺激素抵抗綜合征。

根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類：即臨床甲減和亞臨床甲減。

臨床表現(xiàn)：癥狀主要表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主，病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀。典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重 增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕。反復(fù)流產(chǎn)。

體格檢查：典型病人可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、皮膚干燥、粗糙、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率 慢。少數(shù)病例出現(xiàn)脛前粘液性水腫。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷。

實(shí)驗(yàn)室診斷：原發(fā)性甲減血清TSH增高，TT4和FT4均降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平與病情程度相關(guān)。血清TT3、FT3早期正常，晚期減低。亞臨床甲減僅有TSH增高，TT4和FT4正常。

甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）是診斷自身免疫甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）的主要指標(biāo)。如果TPOAb陽(yáng)性伴血清TSH水平增高，說明甲狀腺細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生損傷。當(dāng)初訪時(shí)TPOAb＞50IU/ml和TgAb＞40IU/ml，臨床甲減和亞臨床甲減的發(fā)生率顯著增加。

治療：左甲狀腺素（L-T4,優(yōu)甲樂）是本病的主要替代治療藥物。一般需要終身替代。但是也有橋本甲狀腺炎所致甲減自發(fā)緩解的報(bào)告。治療的目標(biāo)是使臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)。繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。

治療的劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異。成年患者L-T4替 代劑量50-200μg/天，平均125μg/天。按照體重計(jì)算的劑量是1.6-1.8μg/kg/天；兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天； 老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天；妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30-50%；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代，大約2.2μg/kg /天，控制TSH在防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平。

一般從25一50μg/日開始，每天1次口服，每1一2周增加25μg，直至達(dá)到治療目標(biāo)?；既毖孕呐K病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。理想的L一T4服藥方法是在飯前服用，因?yàn)橛行┧幬锖褪澄飼?huì)影響這它的吸收和代謝，與其他藥物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4h以上。T4的半衰期是7天，所以可以每天早晨服藥一次。甲狀腺片是動(dòng)物甲狀腺的干制劑，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定和T3含量過高已很少使用。
重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4-6周的時(shí)間，所以治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)。然后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整L-T4劑量，直到達(dá)到治療的目標(biāo)。治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)。

孫曉光 2012-11-20

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