醫(yī)?；颊唛T診就診須知(一) 醫(yī)保患者門診就醫(yī)流程：1. 先到門診樓一層辦卡窗口，辦理北醫(yī)三院“就醫(yī)卡”，并在本窗口和“社保卡”進(jìn)行關(guān)聯(lián)后再到掛號窗口掛號。掛號時請務(wù)必出示“就醫(yī)卡”和“社?？ā睊焯?。2. 科室就診時給醫(yī)生出示“就醫(yī)卡”與“社?？ā?。3. 到收費(fèi)處交費(fèi)時，請務(wù)必出示“社?？ā睍r實(shí)結(jié)算(生育除外)。如果參保人員只使用北醫(yī)三院“就醫(yī)卡”交費(fèi)，所發(fā)生費(fèi)用則全由個人自費(fèi)承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。(二) 醫(yī)保患者門診開藥規(guī)定：根據(jù)醫(yī)保政策要求1. 開藥種類：每次每張?zhí)幏轿魉幉怀^5種、中藥不超過3種。2. 開藥量：(1) 急診病不超過三日藥量、慢性病不超過七日量、行動不便者可開兩周量;(2) 對病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的以下十種疾病，可放寬到不超過一個月量(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大)(3)以上十種疾病的伴隨癥或并發(fā)癥需要長期服用同一類藥物的，開藥量可放寬到不超過一個月量。例如：冠心病患者伴有高脂血癥、糖尿病患者繼發(fā)周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變、眼病、腎病;高血壓患者繼發(fā)腎病等。(4)參保人員服藥期內(nèi) 重復(fù)開藥、超量開藥，醫(yī)保中心均不予報銷。(5)參保人員使用醫(yī)保目錄以外的藥品、診療項目及超標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)設(shè)施等，需患者同意簽字方可使用，費(fèi)用由個人自費(fèi)。(6)參保人員需要外購藥品時，持醫(yī)生開出的處方到門診樓一層蓋章處審核蓋章，然后到醫(yī)保定點(diǎn)藥店購藥，方可報銷。注：重復(fù)開藥，指當(dāng)參保人員在所取藥品還有剩余超過5天以上的藥量時，在同一家醫(yī)院又開具同一種藥品，則視為重復(fù)開藥。3. 開藥人員(1) 強(qiáng)調(diào)實(shí)名制就醫(yī)，“見人見病”醫(yī)師才會給您開藥。(2) 當(dāng)參保人員病情穩(wěn)定需長期服用同類藥品，但因患有精神病或行動不便、長期臥床等原因，不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，可委托家屬代開藥。代開藥者須持患者身份證、社保卡，以及確診醫(yī)院的門診病歷或出院診斷證明。4、醫(yī)療保險審核拒付原則和處理辦法拒付處理原則(1) 拒付全部費(fèi)用：將違規(guī)費(fèi)用全部拒付，含乙類項目的個人先行負(fù)擔(dān)部分。包括：靠收費(fèi);加收費(fèi)有誤;分解收費(fèi);申報項目與實(shí)際應(yīng)用項目不符(實(shí)際應(yīng)用項目不在醫(yī)療保險支付范圍內(nèi));申報數(shù)量有誤等情況。(2)拒付醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用：將違規(guī)費(fèi)用中的醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額拒付。包括：超醫(yī)保藥品目錄限制;開藥超量;超醫(yī)保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療;不合理用藥;不合理使用材料、檢查、治療;申報項目與實(shí)際應(yīng)用項目不符(二者均在醫(yī)保支付范圍內(nèi))等情況。(3)拒付數(shù)量的計算方法：對于超量開藥的情況，在拒付時需考慮藥品**小包裝的問題，即計算出符合開藥量規(guī)定的**小包裝數(shù)量，拒付超出**小包裝量的藥品金額。對有關(guān)問題的進(jìn)一步明確(1)提前開藥的問題在實(shí)際工作中，經(jīng)常遇到參保人員提前開藥的問題，即在上次開出的藥沒有用完的情況下，再次到醫(yī)院開具同一個藥品，導(dǎo)致累計藥量過多的情況。由于目前醫(yī)療保險開藥量規(guī)定“急三慢七，行動不便兩周量，十種慢性病可放寬到不超過一個月量”都是指單次就醫(yī)而言，對上述提前開藥的情況如何處理，在政策中并未明確。(2)在目前的實(shí)際審核工作中，為了保證參保人員用藥的連續(xù)性，同時防止個別人員利用政策漏洞多次開藥、囤藥、倒藥等不良行為的出現(xiàn)，對于提前開藥的問題暫按以下辦法處理：對于參保人員在開出的藥品還有5天以上的藥量時，再次到同一家醫(yī)院開具同一個藥品的，視為異常情況。在審核時對累計超量部分的醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用進(jìn)行拒付。備注：此第四段內(nèi)容文字摘錄政策原文。(三) 門診觸摸屏查詢系統(tǒng)使用須知1. 門診觸摸屏查詢系統(tǒng)的用途觸摸屏界面顯示：信息查詢 綜合服務(wù) 報告打印 出診信息?；颊呖筛鶕?jù)自身需求進(jìn)行查詢。2. 門診觸摸屏查詢系統(tǒng)得安裝位置門診樓的二層、三層、四層大廳的中央部位均設(shè)有自助電子系統(tǒng)。有“自助打印區(qū)”字樣的提示。(四)門診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療程序1. 因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療時，須由主治醫(yī)師以上人員填寫“北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單”兩聯(lián)。2. 到新門診樓一層大廳收費(fèi)處對面玻璃房子蓋章處審核蓋章。3.轉(zhuǎn)診條件：① 醫(yī)療保險患者，轉(zhuǎn)往的醫(yī)院必須是醫(yī)療保險定點(diǎn)的綜合、專科或中醫(yī)醫(yī)院。臨終病人可轉(zhuǎn)一級醫(yī)院。② 公費(fèi)醫(yī)療患者，僅限于政府直屬衛(wèi)生系統(tǒng)二、三級綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院。臨終病人可轉(zhuǎn)一級醫(yī)院。公費(fèi)醫(yī)療患者不能轉(zhuǎn)往軍隊醫(yī)院檢查治療。③ 基層社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到我院就診，需經(jīng)門診樓一層蓋章處進(jìn)行登記蓋章。(四) 門診特殊疾病患者須知特殊疾病種類;六種(1) 惡性腫瘤門診放化療、(2) 腎移植、(3) 腎透析、(4) 腎移植或肝移植(包括肝腎聯(lián)合移植)后服抗排異藥、(5) 血友病、(6) 再生障礙性貧血。附;門診特種病辦理流程及到如何交費(fèi);患者先在新門診樓一層?xùn)|側(cè)蓋章處領(lǐng)取特病申請單 → 交由就診科室醫(yī)師填寫完整 → 患者再返回門診樓一層蓋章處審核、蓋章 → 帶蓋章后的特病申請單回患者單位或所屬街道審核 → **后到所屬區(qū)、縣醫(yī)保中心審核→ 醫(yī)保中心審核好后，再拿回到我院住院處備案(外科大樓一層特病窗口)完成特種病申請審批后的患者在我院門診就醫(yī)流程提示：特種病患者在門診就診時產(chǎn)生的所有診療單據(jù)應(yīng)到外科大樓一層住院處特種病收費(fèi)窗口交費(fèi) → 再返回門診取藥、檢查。(六)急診患者未用“社保卡”時實(shí)交費(fèi)而使用現(xiàn)金交費(fèi)后，患者不要擔(dān)心不能報銷，收據(jù)可以拿回到醫(yī)保中心進(jìn)行手工結(jié)算。(七)急診患者持續(xù)在急診看24小時后，一定叫醫(yī)生開急診留觀證明。急診留觀的醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。(八)參保人員門、急診起付線和一年內(nèi)**支付額1.參保人員在一個自然年度內(nèi)(1月1日——12月31日)只扣一個起付線;在職人員1800元，退休人員1300元。2.超過起付線以上部分，一年內(nèi)門診醫(yī)保基金**報銷到2萬元。(九)老年人及無業(yè)居民門、急診就診須知1.老年人及無業(yè)居民首次就診必須在社區(qū)就醫(yī)。要想到上級醫(yī)院看病，必需經(jīng)過社區(qū)轉(zhuǎn)診后方可到上級醫(yī)院就診，急診除外。2.參保人員在一個自然年度內(nèi)(1月1日——12月31日)只扣一個起付線，起付線是650元。3.超過起付線以上部分，一年內(nèi)門診醫(yī)保基金**報銷到2000元。(十)北京市參保兒童須知1.參保兒童在一個自然年度內(nèi)(1月1日——12月31日)只扣一個起付線，起付線是650元。2.超過起付線以上部分，一年內(nèi)門診醫(yī)?；?*報銷到2000元。(十一)海淀區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)：適用于本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)具有農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民、中學(xué)畢業(yè)由農(nóng)業(yè)戶口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口尚未參加工作的居民、父母為農(nóng)業(yè)戶口而本人為城鎮(zhèn)戶口的新生兒童。住院和特殊病門診在一個年度內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除自費(fèi)部分后累計在1500元以下(包括1500元)，不予補(bǔ)償;1500元以上部分，三級醫(yī)院補(bǔ)償比例為50%，**補(bǔ)償額為6萬元。符合補(bǔ)償范圍的門診費(fèi)用原則上2000元以下(包括2000元)不予補(bǔ)償，門診累計**補(bǔ)償額為2萬元，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由門診籌資情況而定。(十二)在職職工和退休人員在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用報銷比列規(guī)定如下在職職工在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用報銷比例為90%;在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以外的其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用報銷為70%。70歲以下退休人員在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用報銷為90%;在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以外的其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)報銷為85%。70歲以上退休人員在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)報銷為90%。(十三)北京醫(yī)?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)往異地就診流程;請患者在海淀區(qū)人社局網(wǎng)站自行打印《北京市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請表》，不方便自行打印的患者可以直接到所屬區(qū)、縣社保所領(lǐng)取轉(zhuǎn)外就醫(yī)表。→ 到醫(yī)院相關(guān)科室找醫(yī)生填寫后簽字 → 持表到門診樓一層蓋章處審核蓋章 →到區(qū)、縣社保所審核蓋章。(十四)門(急)診實(shí)時結(jié)算票據(jù)說明醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額 = 總費(fèi)用-(“自付二” + 自費(fèi))個人自付自費(fèi)金額 = “自付一” + “自付二” + 自費(fèi)“自付一” ： 醫(yī)保范圍內(nèi)按比例計算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的金額(其中包括起付金額);“自付二” ： 在藥品所列目錄中凡標(biāo)有“②”字樣的，說明該藥品有需要個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用(如藥品：10%或50%;檢查費(fèi)：8%;材料費(fèi)：30%;人工器官定額報銷);自費(fèi)：報銷范圍(即藥品、診療、服務(wù)設(shè)施)以外完全由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保不予報銷的費(fèi)用醫(yī)療保險基金支付金額 = (醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額-起付金額)×報銷比例年度門診大額余額 =門(急)診大額基金**支付限額(封頂線)是指在-個社保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付的**限額。年度封頂線門(急)診**2萬。
